Una vez evaluados los parámetros diagnósticos
descritos previamente, y descartadas otras patologías psiquiátricas y
orgánicas, se procede al tratamiento y seguimiento del paciente. El proceso de
tratamiento de la anorexia nerviosa es multidisciplinar, precisando una acción
coordinada del médico de familia, psiquiatra, psicólogo, endocrino y
ginecólogo. Los puntos principales del tratamiento son:
·
Modificación
de los hábitos alimentarios del paciente: se precisa una “re-educación” del
paciente en sus hábitos alimentarios. Para ello, se inicia con una dieta
relativamente baja en calorías (1.000-1.500 calorías/día) y se va incrementando
progresivamente hasta lograr cubrir las necesidades calóricas del paciente,
respetando siempre el espacio personal para no presionarle, pero no permitiendo
que coma a solas, y vigilando que haga las cinco comidas diarias fundamentales.
·
Control
regular del peso: se deben detectar aumentos semanales de 250-500 gramos al
pesar a la persona desnuda o en ropa interior (evita la tara del peso de la
ropa y posibles engaños del paciente).
·
Restricción
del ejercicio físico: inicialmente se elimina por completo y se reintroduce muy
progresivamente.
·
Controles
analíticos regulares para evitar complicaciones orgánicas.
·
Terapia farmacológica: se centra
principalmente en el componente depresivo y/o ansioso de la anorexia. Es un
tratamiento individualizado y constreñido a los requerimientos y la situación
psicológica del paciente.
·
Terapia psicológica: se emplea de forma
aislada, o combinada, la terapia conductual, psicoanalítica, interpersonal y la
de grupo.
El seguimiento del
tratamiento se puede realizar de forma combinada entre el médico de cabecera y
la unidad de salud mental. En el caso de que el seguimiento ambulatorio haya
fallado, y siempre que el paciente tenga un buen apoyo familiar, buena
predisposición hacia el tratamiento y tolere la terapia en grupo, se puede
intentar la terapia en hospitales de día, siendo una opción totalmente
contraindicada si el paciente muestra tendencia al suicidio, abuso de
sustancias o complicaciones médicas severas.
El paciente puede ser
hospitalizado en caso de riesgo manifiesto para su vida, alteración psicológica
muy grave (suicidio, otras alteraciones psiquiátricas, etcétera), o si la
situación familiar es muy desfavorable. Una vez iniciado el tratamiento el pronóstico
es muy variable, aunque se consideran indicativos de buen pronóstico la
capacidad de aceptación precoz de la enfermedad por parte del paciente, la
aparición y diagnóstico a corto plazo de la enfermedad, un buen apoyo familiar,
y la ausencia de antecedentes psiquiátricos en la familia.
Como los
trastornos de la alimentación se caracterizan por lo complejo de su naturaleza
de índole multicausal -biológica, psicológica y social- requieren, para quesea
idónea su asistencia, del apoyo de un equipo multidisciplinario que evalúe
a cada paciente y determine un tipo de tratamiento adecuado para su
recuperación, basado en las características particulares de su caso. 77
Los
integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina
-psiquiatría, nutrición, endocrinología, ginecología-, la psicología, el
trabajo social y la enfermería, indispensables en los casos agudos de anorexia. 78 Para casos menos graves,
que no necesitan internación, se modifica la modalidad de tratamiento y un
psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psíquica que origina
el síndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la
persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. 79 Normalmente la hospitalización de los
pacientes con bulimia sólo se necesita cuando hay complicaciones clínicas, de
lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y
ansiolíticos la angustia y la compulsión que lleva a los bulímicos a darse
atracones. 80 El tratamiento psicoterapeútico
y la terapia de familia complementa el tratamiento al determinar la causa
psicológica subyacente que origina el síndrome e intenta contrarestarla. 81
En la
actualidad la mayoría de los profesionales que trabajan en la recuperación de
afectados por trastornos de la alimentación, emplean tratamientos para la
recuperación de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias
familiares, la farmacología y una combinación ecléctica de teorías, en las
cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el
paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores
externos a la familia que influyen de manera determinante en la formación de
los trastornos de la alimentación.
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"La recuperación total de la anorexia debe incluir la adquisición
de un sentido de identidad que supla la sensación de vacío, así como la
capacidad de soportar la pérdida de la identidad pseudofuncional. La anorexia
nerviosa es tal vez el trastorno obsesivo más complejo y seductor que existe...
Uno de los puntos más controvertidos del tratamiento de la anorexia nerviosa es
el tema de abordar los síntomas de forma directa. Las posturas que se adoptan
al respecto van desde el tratamiento puramente conductista, que aborda poco más
que los síntomas, al tratamiento psicoanalítico general, en que el terapeuta no
trata los síntomas en absoluto, y alberga la esperanza de que los síntomas
desaparecerán en cuanto se resuelvan los conflictos que éstos ocultan. Ambos
extremos del espectro excluyen la personalidad del paciente y la influencia que
ejercen los síntomas sobre dicha personalidad..."86
El
tratamiento que existe en la actualidad para la anorexia y la bulimia es
similar. Sólo hay una diferencia: para la primera no existe tratamiento
farmacológico específico, en cambio, para la bulimia hay fármacos
antidepresivos que son eficaces, pero no por su función antidepresiva, sino por
su indicación antibulímica específica, explica el psiquiatra del hospital
Clínico de Barcelona doctor Joseph Toro. En ambas alteraciones y en su curación
intervienen -además de psiquiatras- equipos multidisciplinares integrados por
endocrinos, nutricionistas y ginecólogos, «aunque estos trastornos son
alteraciones fundamentalmente psiquiátricas», matiza Toro.
Según el
mismo Toro los programas por los que tienen que pasar inexorablemente las
pacientes -y también los pacientes- en el proceso de lograr su recuperación
son:
1. Un programa con el cuál la
paciente recupere el peso perdido y vuelva a sus hábitos alimentarios
anteriores a la enfermedad. Las más graves incluso tiene que ser internadas y
alimentadas poco a poco mientras recuperan un peso cercano al ideal para su edad
y tamaño.
2. Un tratamiento intensivo con
énfasis en psicoterapia para que la chica pueda reconocer su cuerpo y superar
su dismorfia corporal.
3.Psicoterapia a un nivel profundo
que le permita a la paciente recuperar su autoestima, vencer sus miedos y
vacíos internos y construirse una personalidad firme con límites bien definidos
en la que el cuerpo es solo una parte de ella pero no la única parte
constitutiva de sí misma. Se le enseña a amarse a sí misma.
4. Una de cada cuatro pacientes
requiere, además, -advierte Toro- tratamiento para las complicaciones añadidas
como trastornos obsesivo-compulsivo y de personalidad, depresión, ansiedad,
entre otros.
5. Se debe realizar una terapia de
familia que permita integrar al paciente a su hogar sin encontrarse con las
causas familiares que incidieron en el origen de su enfermedad. Además la
familia, contrario a lo que se creía antes, es el mejor apoyo que se puede
tener en la recuperación de un afectado por anorexia o cualquier otro trastorno
alimentario. 87
El
periodo de duración del tratamiento depende de la gravedad del trastorno del
paciente. En la mayoría de los casos se necesita que la psicoterapia continúe
por años para asegurarse que las posibilidades de una recaída sean mínimas. En
pacientes agudos, además de la psicoterapia durante varios años, se les debe
internar durante varias semanas en una clínica hasta que hayan subido de peso
lo suficiente para estar en condiciones de recibir y participar de la
psicoterapia. Quizás por el alto porcentaje de recaidas, entre un 40 y un 45 %,
Toro y el doctor Morande, psiquiatra del hospital del niño Jesús, creen que se
necesita de un seguimiento de 10 años para garantizar, a pesar de las continuas
mejoras que se le hacen a los tratamientos, una ausencia de recaidas.
Contrario a este desalentador pronóstico, la psicóloga Peggy
Claude-Pierre, quien lleva más de 10 años tratando a pacientes con anorexia
aguda, considera que la enfermedad es del todo curable sin tener que estar
sometiéndose a terapia durante tantos años e incluso garantizando una ausencia
de recaídas. Los pacientes que ella recibe en su clínica de Montreaux en
Victoria, Canadá, han estado internados en numerosas ocasiones en clínicas en
donde se les aumenta el peso pero no se les trata psicológicamente. El
tratamiento de Claude-Pierre se basa en la experiencia que esta psicóloga vivió
ante la anorexia de sus propias hijas y las tácticas que utilizó para
rehabilitarlas.
Las
terapias de recuperación de pacientes utilizadas en Montreaux están
fundamentadas en un principio de positivismo y amor incondicional, acompañado
de una psicoterapia individualizada y un tratamiento personal en todos los
niveles posibles. Esto complementado con tácticas para engañar a la parte
psíquica de la paciente que se niega a comer -a su mente negativa- permite
poder garantizar, a quien realice el tratamiento completo, éxito en su
recuperación.
Hasta el
momento no se ha determinado si existen recaídas entre las personas salidas de
la clínica pero el tratamiento es uno de los más esperanzadores del mundo.
También resulta, en comparación con los demás, económico y es cubierto por las
compañias aseguradoras. 90
En España
una de las iniciativas que se diseñó para lograr un mejor tratamiento de los
pacientes con anorexia es el Protocolo de Tratamiento de Trastornos del
Comportamiento Alimentario, que se editó en 1995. Por desgracia la mayoría de
los médicos no lo conocen o lo consideran poco confiable y se empeñan en romper
una de las recomendaciones del Protocolo: no ingresar a las personas anoréxicas
en los Servicios de Psiquiatría. Sin embargo, como no se han constituido
unidades de tratamiento específicas, se les ingresa en los pabellones
psiquiátricos. En Madrid, por ejemplo, la única Unidad infantil de Anorexia es
la del Hospital del Niño Jesús.
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En España los pacientes son atendidos por especialistas sin experiencia
que hacen lo que pueden. Sin embargo, el Protocolo hace especial mención que
deben ser equipos especializados los que se ocupen del tratamiento ya que todo
este puede fracasar por una intervención mal encauzada de algún profesional sin
formación en la materia. Paralela a esta carencia de expertos en trastornos del
comportamiento alimentario muchas asociaciones de padres que luchan contra la
anorexia acusan a algunas clínicas de ocultar las cifras reales de pacientes
fallecidos o afectados por anorexia y España es el país de la Comunidad Europea
con mayor número de afectados de trastornos alimentarios, superando desde hace
3 años a Inglaterra. 92
En casos
donde la persona enferma sufre desde hace poco tiempo del trastorno
alimentario, no presenta episodios voraces o crónicos autoprovocados y la
familia coopera y participa de forma activa en la terapia familiar el
tratamiento centrado en una terapia ambulatoria puede ser efectiva. No se puede
cometer el error de considerar que los únicos casos de Anorexia o Bulimia son
aquellos en los cuales la enfermedad está muy avanzada. La mejor esperanza para
evitar que los trastornos del comportamiento alimentario se conviertan en una
pandemia es la prevención temprana. Un número cada vez más grande de
asociaciones de padres de familia y personas afectadas de forma directa o
indirecta por estos trastornos, se están encargando de esas labores de alerta y
prevención en el mundo ante el silencio oficial que existe en países como
España, Colombia e incluso Estados Unidos.
En los
casos crónicos el primer paso consiste en lograr que el paciente recupere algo
de peso, pues a una persona al borde de la inanición le resulta imposible
mirarse por dentro y reconocer su valía. Como la persona puede estar
deshidratada o ser incapaz de comer, la recuperación de peso debe hacerse a
menudo en un hospital. Quienes tienen a su cargo a la paciente deben animarla y
apoyarla para que lo consiga, porque la mujer anoréxica no tendrá suficiente
energía para afrontar la psicoterapia hasta que no haya recobrado en parte la
salud. 93
Una vez
que ha recuperado algo de peso puede comenzar el tratamiento psicológico o
psiquiatrico. Sobre estos últimos comienza a existir entre los expertos un
consenso general de las áreas a tratar:
1. La conducta, 2. Los
hábitos de pensamiento y 3. Sentimientos subyacentes -historia
emocional-.
Muchos
programas de recuperación incluyen además de la terapia conductual y
cognoscitiva, todos los aspectos de la vida emocional, la expresión de los
sentimientos y el desarrollo como persona del paciente. Los programas de
aumento de peso deben ser lentos y por etapas, para permitir desarrollar,
mientras se va avanzando, maneras alternativas de ser.
En un
hospital ese enfoque tripartito será llevado por diferentes personas. Cuando el
afectado no está muy grave es probable que los tres elementos sean coordinados
por un mismo profesional. Hoy en día existen psicoterapeutas de consulta
privada, especializados en trastornos alimentarios, que incluyen todos los
elementos de terapia. 94
Para algunos
psicoterapeutas no se debe prestar atención a los enfoques conductuales o
cognoscitivos. Estas terapias no tienen un buen índice de éxito. La familia y/o
el afectado deben preguntar por el tratamiento en cualquier entrevista o
valoración inicial. Es necesario que se tomen muy en serio la realidad de la
conducta alimentaria de la persona afectada y sus aspectos
compulsivo-obsesivos.
En cambio
algunos terapeutas cognoscitivos no consideran necesario utilizar la
psicoterapia en la recuperación. La terapia cognoscitiva tiene buenos índices
de éxito con la bulimia porque puede cambiar la actitud hacia la comida, el
peso, la forma y la talla. Pero tiene falencias en cuanto a que la afectada
enfrente su desarrollo personal. Como complemento de la terapia cognoscitiva,
la psicoterapia trata los problemas que el afectado tiene con su propia
historia, su familia y su vida, intentando ponerlo en contacto con esos
problemas.
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Muchos
tratamientos para la anorexia en el mundo todavía siguen el paradigma del
condicionamiento operante negativo. Obligan al paciente a un permanente reposo
en cama, lo aislan y lo alimentan a la fuerza. Estas terapias conductivas -con
reforzamientos positivos o negativos- son inmediatistas y distan mucho de
ofrecer una solución al problema. Incluso se puede afirmar que son las
causantes de las numerosas recaidas, cronicidad y muerte de estos pacientes.
La
psicoterapeuta argentina Silvia Fendrick, autora del libro Santa Anorexia,
afirma que esas terapias conductivas y también otras terapias " muchas
veces insisten en ignorar la descompensación psíquica y orgánica que se produce
cuando se fuerza a las pacientes a comer. No se toman el trabajo de deslindar
la postura de muchas jóvenes que se vuelven transitoriamente
"anoréxicas" por espíritu de imitación y a las que el miedo ambiente,
junto con los equipos tratantes que les endosan el rótulo de enfermas, terminan
por enfermar. Aparentemente estos tratamientos funcionan, pero en realidad sólo
rellenan un vacío. En el mejor de los casos, conducen a la robotización y, en
el peor, al suicidio. El enigma de las jóvenes que eligen la "solución
anoréxica" como modo de vida, a la larga gana la batalla en esta lucha
feroz "contra" la anorexia. Mientras tanto los tratamientos sostenidos
en liderazgos autoritarios, basados en recompensas y castigos, que han sido
descartados en otros lados del mundo, siguen gozando de un gran prestigio en la
Argentina de hoy. Las anoréxicas y/o bulímicas recuperadas sonríen desde las
pantallas de la televisión, como robots o miembros de una secta aterradoramente
agradecidos a sus salvadores. Cabe a una investigación sociológica indagar el
motivo del consenso social para este tipo de tratamientos y a una auditoría
médica seria y responsable investigar sus consecuencias". 95
Uno de
los últimos desarrollos en Terapia Familiar son los Programas Psicoeducativos.
La línea trazada por esta modalidad de terapia es la claridad conceptual, la
posibilidad de su aplicación en Instituciones, la brevedad de los tratamientos,
la sistematización y focalización en unos cuantos problemas bien definidos.
Este tipo
de programas, contrario a muchas viejas terapias, considera positivo y
necesaria la intervención de la familia en el proceso de recuperación del
paciente. La familia entonces se entera de cuales son las causas de la
enfermedad, qué la desencadena o dispara y cuál es el tratamiento específico
que se está empleando en la recuperación de su pariente. De esta manera la
familia puede participar de forma activa en el tratamiento y convertirse en
parte de la solución erradicando la posibilidad de ser parte del problema.
El terapeuta se convierte entonces en una persona neutral que informa a
los padres de la situación de su hijo o su hija, de cómo avanza su tratamiento
individual y de cuales pueden ser las situaciones a las que se pueden enfrentar
en un futuro para así tomar a tiempo los correctivos necesarios. En este
proceso nunca hay una acusación o una crítica hacia ellos o hacia la víctima,
todo se realiza con el afán de ser útil en el proceso de recuperación y apoyar
el mismo para así garantizar su éxito, entre otras cosas, porque se comprende
lo que se está haciendo. Al igual que otros tratamientos se necesita que el/la
enfermo/a anote todo lo relativo a sus rutinas de comida, de ejercicio y de
actividades similares. Con el tiempo, se irán sugiriendo de una manera carente
de agresividad o de imposición cambios en la conducta de esa persona.
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El ideal
de una clínica para la recuperación de personas con Trastornos Alimenticios
sería algo parecido a lo que la información de la Clínica Avalón en México
sugiere:
" En
Avalón existen especialistas que atienden de manera profesional y personalizada
la problemática de cada una de las pacientes durante los 90 días que dura el
tratamiento. Durante este tiempo, las mujeres deben recluirse en una casa donde
cuentan con todas las comodidades de un hogar. La psicóloga Jeannette Rojas
señala que las mujeres comienzan el día reconociendo la dicha de estar vivas a
través de la meditación de la una lectura o pensamiento.
El día
puede incluir, terapia de grupo manejada por dos terapeutas, donde las mujeres
hablan de sus sentimientos. También cuentan con orientación nutricional, donde
se rompen los mitos de alimentación y cada mujer recibe un plan de alimentación
elaborado por un especialista acorde a sus necesidades y problemática. Los
martes y jueves tienen imagen corporal donde se analiza el por qué se perciben
de una manera negativa y por qué hay ciertas partes del cuerpo que no les
gustan. Cuentan con una sesión de espiritualidad, donde aprenden a llenar el
vacío espiritual que sienten y, que en algunas ocasiones, puede ser la causa de
su trastorno alimentario. "También trabajamos con caballos, porque los
consideramos una herramienta para explorar los sentimientos. Las mujeres los
montan y los cuidan", indica. Otro aspecto que cubre la terapia es la
expresión artística, mediante la cual las mujeres pueden expresar sus
emociones.
Al cabo
de cuatro semanas comienza la terapia familiar, en la que comienza un
reencuentro emocional y físico. "La recuperación es un proceso continuo y
los cambios que se dan durante ésta tienen que continuar al terminar el
tratamiento para asegurar el bienestar de la mujer", indica la psicóloga
Jeannette Rojas. Aunque el costo del tratamiento es elevado, existe la
posibilidad de obtener una beca hasta del 80 por ciento." 97
Quizás en
esa clínica se pueda lograr aquellas cualidades y actitudes que deberían ser el
objetivo final de todos los tratamientos para las mujeres afectadas de
anorexia:
"El
tratamiento debe enseñar a la mujer anoréxica a valorarse a sí misma de nuevas
maneras. En vez de buscar la aprobación fuera de ella, la mujer necesita
aprender que ella puede ser una fuente de buenos sentimientos respecto a si
misma. Esos sentimientos pueden basarse en la apreciación de su singularidad
como algo opuesto al ciego acatamiento de los patrones de belleza prescritos
culturalmente".
Muchos pacientes bulímicos están
seriamente enfermos cuando buscan tratamiento. Por eso, antes de empezar con la
psicoterapia, lo primero que se ha de hacer es someterlos a una exhaustiva
revisión médica hecha por un doctor al que le sean familiares los trastornos
alimenticios. Algunos individuos necesitan antidepresivos para reducir la
intensidad de su ansiedad. Cuando la persona tiene una bulimia aguda quizás sea
dificil interrumpir el ciclo del atracón-vomito, lo que se hace entonces es
reducir el volumen de los alimentos ingeridos para así eliminar la posibilidad
de rotura gástrica o aspiración y disminuir la frecuencia de los episodios. 84
El paso
siguiente, según la psicóloga Mary Phiper, es la educación. "Hay muchos
buenos libros disponibles sobre técnicas de reducción de estrés, estilos de
vida saludables y estrategias para luchar contras las adicciones. Muchos
terapeutas animan a los hombres y mujeres afectados a seguir un diario en el
que tomen nota de las actitudes culturales hacia las mujeres y sus cuerpos. Los
pacientes graban a veces debates, películas, programas y anuncios. Pueden
coleccionar artículos de revistas y anotar comentarios "aparentistas"
de los demás".
La
planificación de un estilo de vida saludable implica aprender nuevas conductas,
como no tragarse los problemas, sino dejarlos salir y hablar de ellos hasta que
puedan ser superados, hacer ejercicio regulado varias veces a la semana,
aprender a administrar el tiempo y técnicas para la reducción de la tensión
nerviosa.
Un
programa de tratamiento con expectativas de éxito siempre debe ofrecer a una
persona bulímica los siguientes elementos: cuidado médico, educación y apoyo,
planificación de un estilo de vida sana, un programa de conducta para eliminar
el ciclo de hartazgos y purgas, y una terapia para fomentar la mirada interior,
cambiar de actitud y reconstrir una autoestima destruida.
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